La prostata è una ghiandola maschile che si trova al di sotto della vescica e davanti al retto; circonda l’uretra, il condotto che permette all’urina e al liquido seminale di fuoriuscire dal pene. La prostata produce parte del fluido che trasporta gli spermatozoi durante l’eiaculazione. Le dimensioni e la forma della ghiandola sono estremamente variabili: nell’uomo adulto ha la grandezza di una castagna.
Dai 40-45 anni di età in poi, per azione dell’ormone Diidrotestosterone, la prostata tende ad aumentare progressivamente di volume per l’incremento nel numero delle cellule prostatiche: questo fenomeno è definito iperplasia prostatica benigna o IPB. L’IPB non è un tumore maligno e non conduce al tumore della prostata. Poiché interessa la parte centrale della ghiandola e comprime l’uretra, può interferire con la normale funzione urinaria; il paziente potrà, quindi, avvertire dei disturbi quali: getto urinario debole, sensazione di incompleto svuotamento vescicale post-minzione, aumento della frequenza minzionale e levate notturne.

Epidemiologia

Il carcinoma della prostata è uno dei tumori più frequenti del maschio. Negli U.S.A rappresenta quasi il 30% di tutti i tumori di nuova diagnosi nel sesso maschile (SEER). Il numero assoluto dei nuovi casi di carcinoma prostatico tende ad aumentare in relazione da un lato all’aumento della popolazione ed all’invecchiamento della stessa, e dall’altro ad un aumento dell’incidenza indipendente dall’età. Il carcinoma prostatico è piuttosto comune nel Nord America, particolarmente nell’ambito della popolazione di colore (22 morti per 100.000 uomini neri contro 14 morti per 100.000 bianchi) e nei paesi del Nord Europa: in quelli Scandinavi raggiunge la frequenza di 40-50/100.000 abitanti, ed è raro in Giappone o negli altri Paesi Orientali (0,80-2,8/100000 abitanti). I tumori della prostata sono in costante aumento e tale aumento sembra essere reale oltre che dovuto all’affinamento della sensibilità diagnostica di cui disponiamo rispetto al passato anche recente. Nei paesi industrializzati questo tipo di neoplasie è, negli uomini sopra i 50 anni, la terza causa di morte per cancro dopo i tumori del polmone e del colon-retto. Nella sola comunità europea i morti ogni anno, sono 35.000; in Italia si stima in una decina di decessi ogni 100.000
abitanti rappresentando la prima causa di morte per tumori dell’apparato urogenitale. Tale neoplasia è tipica dell’età avanzata, ma calcoli statistici proiettivi stimano che un uomo su quattro dopo i 50 anni sia già portatore di tale patologia. E’, infatti, eccezionale la comparsa del carcinoma prostatico prima della cinquantina, mentre i casi diventano soprattutto frequenti al di là dei 65 anni. In questo contesto epidemiologico, l’Italia è posizionata a metà strada tra i paesi a più alta incidenza e quelli a più bassa con valori attorno a 28/100.000 abitanti. Stime relative al 1990 indicavano il tumore prostatico come la quarta causa assoluta di morte per tumore maschile con il 7,2% circa su 85.000 casi ed il quinto posto come frequenza tra i tumori del maschio dopo polmone, colon-retto, vescica e stomaco.

Eziologia

I fattori che determinano o che contribuiscono a determinare l’insorgenza di questo tipo di carcinoma non sono ancora del tutto chiare. Sicuramente è coinvolto nel suo sviluppo il fattore ormonale, come dimostrato da Huggins, premio Nobel per aver scoperto che gli ormoni maschili (androgeni) possono accelerare la crescita del tumore prostatico, mentre la loro eliminazione porta a un rallentamento nella progressione dello stesso. E’ stato inoltre osservato come gli eunuchi non sviluppino il carcinoma prostatico mentre, un eccesso di androgeni alla pubertà rappresenti un fattore favorente. Diversi studi, poi, sottolineano la componente familiare di questo tumore, tant’è che la neoplasia è stata riscontrata più frequentemente nei familiari di pazienti affetti da tumore prostatico. Uomini con parenti di primo grado affetti da tumore prostatico hanno un rischio doppio di sviluppare la malattia. Sull’alimentazione troppo ricca di grassi ci sono solo sospetti, si è visto come con diete ricche di vegetali
l’incidenza della malattia sia ridotta, mentre aumenterebbe con una dieta ricca di grassi e proteine animali. Anche i fattori sessuali sono stati oggetti di studio per un loro eventuale ruolo nello sviluppo della malattia. Si è potuto constatare che il tumore è spesso associato a trasmissioni di malattie virali (virus della famiglia dei papovavirus, citomegalovirus, virus herpetico), come anche ad un comportamento sessuale non regolare, o troppo scarso o troppo abbondante.
Una correlazione fra tumore prostatico e fumo non è stata provata mentre, si è visto come l’esposizione a sostanze chimiche tipo ossido di cadmio, tipico dei lavoratori della gomma, possa favorire lo sviluppo di tale neoplasia. Il carcinoma prostatico viene considerato come un tumore essenzialmente imprevedibile, in quanto possiamo avere sviluppo di metastasi indipendentemente dall’accrescimento del tumore, come pure una progressione del tumore e delle metastasi che vanno di pari passo.

Caratteristiche istologiche e storia naturale del tumore prostatico

La prostata è una ghiandola che avvolge a manicotto l’uretra posteriore. Nell’adulto pesa circa 20-25 g. Microscopicamente è costituita da alveoli ghiandolari immersi in un tessuto fibromuscolare. La funzione prostatica è essenzialmente rappresentata dalla produzione di liquido seminale (ricordiamo come alla formazione del liquido seminale concorrono in parte anche le vescichette seminali) che è essenzialmente il veicolo che consente agli spermatozoi di risalire lungo l’uretra e quindi la vagina e l’utero. In base alle caratteristiche embriologiche e fisiopatologiche la ghiandola prostatica viene distinta in una parte “craniale” più vicina al lume dell’uretra che circonda ed una “caudale”, più periferica ed esterna. E’ dimostrato che l’affezione
più comune della prostata, l’adenoma benigno, si sviluppi nella parte craniale, mentre nella parte caudale prenderebbe origine il carcinoma. Alcuni studi hanno dimostrato quindi, come l’origine del carcinoma sia diversa e indipendente da quella dell’adenomioma prostatico, anche se questo concetto, peraltro, non esclude che le due forme possano coesistere. Il carcinoma della prostata è generalmente considerato una malattia la cui storia naturale è altamente imprevedibile. Infatti, secondo Whitmore non sempre le due possibili forme di progressione e cioè l’invasione locale e la formazione di metastasi si verificano progressivamente, in maniera correlata alle dimensioni del tumore, ma possono essere indipendenti l’una dall’altra.
La tesi sull’imprevedibilità della storia naturale poggia anche e soprattutto sulla peculiare caratteristica del carcinoma prostatico di presentarsi con estrema frequenza in forma latente. Tale forma presenta un’incidenza fino a cento volte superiore rispetto a quella clinica della malattia. Si ritiene che la gran parte dei tumori allo stato latente abbia un comportamento biologicamente
poco aggressivo e che solo una ristretta porzione possa progredire a tumore clinicamente invasivo.
Purtroppo le neoplasie dotate di comportamento aggressivo non sempre sono distinguibili dal punto di vista morfologico e/o biologico da quelle che possono permanere allo stato latente per l’inadeguatezza dei mezzi di indagine a nostra disposizione impiegabili a questo scopo. Si considera che la cellula neoplastica del tumore della prostata sia caratterizzata da una crescita lenta (tempo di raddoppiamento variabile fra 50 e 120 giorni; tant’è che si ritiene debbano trascorrere dai 10 ai 15 anni perché tale neoplasia si manifesti. La neoplasia, dalla zona periferica della ghiandola, si può propagare in tempi successivi in ogni direzione, può sconfinare verso la capsula prostatica e le vescichette seminali; propagandosi verso l’alto il tumore tende a raggiungere il trigono vescicale dove può infiltrare gli sbocchi degli ureteri in vescica dando luogo a dilatazione delle vie escretrici od alla esclusione funzionale di uno o entrambi i reni, soltanto tardivamente può essere invaso il retto. Essendo il tumore prostatico un tumore linfofilo non manca di regola la propagazione per via linfatica per cui vengono progressivamente raggiunti i linfogangli ipogastrici, iliaci esterni, inguinali fino a raggiungere i linfogangli paraortici.
Le metastasi per via ematica si osservano con massima frequenza nelle varie parti dello scheletro, di cui prediligono le vertebre lombari e le ossa pelviche, ciò sembra essere imputato alla precoce invasione del plesso venoso periprostatico (di Santorini). Sempre per via ematica avremo successivamente metastasi viscerali al polmone, al fegato e ai surreni.

Da un punto di vista clinico il tumore della prostata può essere così inquadrato:

  1. il carcinoma latente: dimostrabile casualmente alla autopsia
  2. il carcinoma incidentale: scoperto accidentalmente dopo intervento di adenomectomia o URP per ipertrofia prostatica benigna in quanto clinicamente non palpabile
  3. il carcinoma occulto: caratterizzato da disseminazione metastatica con obbiettività prostatica negativa
  4. il carcinoma clinicamente manifesto: evidenziabile con l’esplorazione rettale

Da un punto di vista istologico la forma più frequente è l’adenocarcinoma (95%) che si sviluppa normalmente dagli acini prostatici della prostata caudale; inoltre possiamo riscontrare il carcinoma a cellule transizionali, il carcinoma a cellule squamose ed il sarcoma. Non mancano tuttavia le forme meno differenziate, la cui prognosi è più grave in considerazione della loro tendenza a diffondersi rapidamente e della loro maggiore sensibilità alla terapia con gli estrogeni. Il carcinoma prostatico è spesso multifocale ed ha un decorso largamente imprevedibile.

La Stadiazione

Consiste nella valutazione e definizione del grado di estensione locale e a distanza della malattia effettuata attraverso le diverse procedure diagnostiche tipiche del particolare tipo di tumore in questione. Si tratta di dati molto importanti per la successiva scelta dell’iter terapeutico. La stadiazione di un tumore è clinica e patologica. Per stadiazine clinica si intende quella che è possibile effettuare studiando il paziente e cioè mediante l’esame obiettivo e con l’ausilio di esami di laboratorio e di esami radiologici. La stadiazione patologica si basa sul reperto istologico effettuato sul “pezzo operatorio” e cioè sul tumore asportato
chirurgicamente. Il sistema “TNM” è una convenzione universalmente accettata. Si tratta di un sistema di identificazione dello stadio della malattia laddove la “T” con indice da 1 a 4 identifica il volume del tumore e la sua estensione locale, la “N” indica l’interessamento o meno dei linfonodi loco regionali e la “M” l’esistenza o meno di metastasi a distanza.

Classificazione TNM del cancro prostatico
T0: tumore non palpabile (tumore preclinico latente o incidentale)
T1: tumore intracapsulare circondato da tessuto normale
T2: tumore confinato alla prostata ma occupante tutta la ghiandola
T3a: tumore esteso oltre la capsula
T3b: tumore infiltrante le vescicole seminali
T4: tumore infiltrante strutture anatomiche vicine.
N0: nessun interessamento linfonodale
N1: interessamento di un singolo linfonodo regionale omolaterale
N2: interessamento linfonodale regionale multiplo o bilaterale
N3: fissità dei linfonodi regionali interessati
N4: interessamento linfonodi iuxtaregionali.
M0: non evidenza di metastasi a distanza
M1: metastasi a distanza.

Il cosiddetto “grading” consiste in un punteggio riferito al livello di alterazione cellulare e strutturale del tessuto neoplastico rispetto a quello sano.

Sistema Grading secondo Gleason
Grado 1: altamente differenziato
Grado 2: ben differenziato
Grado 3: moderatamente differenziato
Grado 4: scarsamente differenziato
Grado 5: altamente indifferenziato (cellule anaplastiche, infiltranti).

Sintomatologia e Diagnostica Clinica.

La sintomatologia iniziale è scarsa o quando presente molto sfumata. Trattandosi di individui anziani nella maggior parte dei casi la sintomatologia si confonde con quella da ostacolo minzionale sul collo vescicale dovuto alla componente adenomatosa della prostata: pollachiuria e nicturia sono presenti nel 70% dei casi, disuria o stranguria (45%), ematuria (<5%). La disuria è causata
dall’invasione dell’uretra e dalla contiguità con il pavimento vescicale. La sintomatologia dolorosa può essere costituita da dolori pelvici e rachialgie, dovuti ad un interessamento precoce del tumore nelle ossa del bacino e a livello vertebrale. Possiamo avere anche dolori perineali irradiati al pene che si aggravano durante la minzione, dovuti ad infiltrazione neoplastica dei nervi. Stipsi e tenesmo sono riferibili ad invasione del retto, naturalmente questi sintomi sono piuttosto tardivi. A volte, sono frequenti, lombosciatalgie e neuralgie crurali. Tale sintomatologia dolorosa, in assenza di altri disturbi, in particolar modo in persone anziane, devono far sospettare subito il carcinoma della prostata. Solo tardivamente avremo ritenzione di urina e cachessia neoplastica ed anche, edemi degli arti inferiori, dello scroto, anemia, epatomegalia, espressione di malattia disseminata.

Diagnosi

La diagnosi del carcinoma prostatico deve volgere ad avere la certezza di tale patologia, la grandezza della neoplasia, dato importante per il successivo iter terapeutico ed infine il tipo istologico del tumore.
L’esplorazione rettale digitale resta tuttora il metodo migliore per scoprire il carcinoma della prostata; studi recenti hanno dimostrato l’efficacia dell’esplorazione rettale di routine per scoprire la neoplasia in uno stadio precoce, ancora prima che questa oltrepassi la ghiandola prostatica. Attraverso l’esplorazione rettale si può percepire un ingrandimento, spesso asintomatico, ed una irregolarità della ghiandola, ed anche un suo aumento di consistenza. Raramente si può sentire il tumore allo stadio di nodulo solitario e circoscritto in mezzo ad un lobo. L’irregolarità della superficie della prostata, la quale si presenta nodosa e
bernoccoluta e, la durezza del tumore sono solitamente caratteri sufficienti a distinguere una ipertrofia prostatica benigna da un carcinoma della prostata. Tuttavia sebbene l’esplorazione rettale, come già detto, rimanga il cardine per la scoperta precoce del tumore, è evidente che la diagnosi sicura della neoplasia può essere ottenuta solo con l’agobiopsia prostatica. L’esame può essere eseguito per via transrettale o per via transperineale. Tale metodica, non solo permette di formulare una diagnosi di neoplasia, ma indica, inoltre, il grado di differenziazione cellulare (grading), dato molto importante per l’impostazione del programma
terapeutico. L’ecografia prostatica viene eseguita per via transrettale e consente di valutare la struttura della ghiandola e i rapporti di questa con gli organi adiacenti (vescica, retto, vescicole seminali ecc.). Si può eseguire in corso di tale indagine
una biopsia mirata. Il tumore può essere rappresentato, da un punto di vista ecografico, come una struttura ipoecogena, iperecogena, isoecogena o mista, ciò è dovuto alla quantità di tessuto connettivale presente nella neoplasia. La ipo- e isoecogenicità sono più frequenti negli stadi iniziali della malattia, le alterazioni di tipo misto, invece, negli stadi avanzati del tumore. Il carcinoma prostatico può presentarsi in forma circoscritta, multipla o addirittura in forma diffusa, là dove non
vi è più distinzione fra ghiandola interna ed esterna. L’indagine ecografica deve essere eseguita anche a tutto l’addome per evidenziare eventuale idronefrosi o metastasi epatiche. Una volta verificato la presenza della neoplasia occorre accertare la sua estensione (staging) ai fini prognostici e terapeutici. Tra le varie indagini radiologiche troviamo: l’urografia, la quale può dimostrare alterazioni della vescica con un’impronta del pavimento vescicale generalmente asimmetrica e alterazioni dell’uretere fino ad arrivare a dimostrare l’esclusione funzionale del rene. La Tac invece consente di valutare forme e dimensioni della prostata. Presenta il limite della informazione non sicura dei dati relativi ai linfonodi. La RMN viene utilizzata soprattutto per la stadiazione del tumore; la linfografia è oggi scarsamente utilizzata. Come la Tac, la linfangiografia presenta inconvenienti notevoli come test diagnostico di routine nei pazienti con carcinoma della prostata, dovuti al fatto che la linfangiografia non può prevedibilmente mettere in evidenza le metastasi microscopiche, e che i linfonodi che siano stati completamente sostituiti dal tessuto metastatico non si visualizzano. Quindi, anche in presenza di un linfonodo costituito esclusivamente da tessuto tumorale solido, la linfangiografia può non evidenziare la lesione. Probabilmente, l’obiezione più seria all’uso di routine di questa metodica è l’osservazione che l’esame bilaterale non visualizza sistematicamente i linfonodi iliaci interni ed otturatori, che sono di primaria importanza nel carcinoma della prostata.
La scintigrafia ossea (total body, con tecnezio) consente di mettere in evidenza ripetizioni ossee. Questa metodica è dotata di scarsa specificità per cui sono frequenti i falsi positivi (morbo di Paget, fratture pregresse ecc.) in tal caso occorre eseguire radiografie mirate per dirimere il dubbio. Possibili anche i falsi negativi nei casi in cui si abbiano metastasi ossee osteolitiche con riduzione della fissazione dell’isotopo radioattivo. La radiografia del torace, permette di evidenziare possibili metastasi polmonari o metastasi costali.

Evoluzione e Prognosi

Il carcinoma della prostata abbandonato alla sua naturale evoluzione conduce a morte con quadro di metastasi allo scheletro e cachessia generale. Perciò tempestività nella diagnosi e trattamento chirurgico consentono spesso una “guarigione” del cancro della prostata. La terapia del tumore prostatico va distinta in radicale e palliativa chirurgica e medica. In caso di tale patologia si può effettuare preliminarmente l’asportazione di alcuni linfonodi utilizzando la laparoscopia. Questa operazione è fondamentale per verificare se la neoplasia è circoscritta alla ghiandola, oppure ha invaso altri distretti dell’organismo. In questo secondo caso, purtroppo, è perfettamente inutile sottoporre ad intervento chirurgico il paziente; se invece il tumore è localizzato si può effettuare la prostatectomia radicale. Intervento che prevede l’ablazione delle vescicole seminali e della prostata, assieme ad un certo numero di linfonodi, per via addominale formando successivamente un’anastomosi fra la vescica e l’uretra membranosa. Ciò permette la guarigione completa dal tumore. Dopo tale intervento la guarigione a 10 anni è del 70% ed arriva ad oltre l’80% nei casi di stadio T1a-T2a. Questo intervento può comportare alcuni effetti collaterali, non di poco conto, fra i principali ricordiamo: i problemi di incontinenza e la perdita dell’erezione. Grazie ad una evoluzione di tale intervento esiste oggi una tecnica che consiste nel non danneggiare i fasci nervosi (nerve-sparing) deputati all’erezione che ha l’obbiettivo di ridurre tali effetti indesiderati. Con essa si può preservare la continenza, diventando così modesto il rischio ( circa il 5%), mentre riguardo alla potenza sessuale, questa in una discreta percentuale dei casi non si riesce a preservarla (circa il 30%), comunque sia, la prostatectomia renderà impossibile l’eiaculazione, mantenendo però inalterata la sensazione dell’orgasmo. La terapia consiste nell’orchiectomia associata alla somministrazione di estrogeni: questa terapia non permette la guarigione dal carcinoma della prostata ma semplicemente ne ritarda l’evoluzione, anche arrestandola per alcuni anni. Si può assistere con tale metodica anche ad una parziale regressione del tumore e delle metastasi fino al momento in cui la malattia riprende inevitabilmente il suo decorso. La sola orchiectomia risulta più efficace della sola terapia con estrogeni, comunque gli effetti maggiori si ottengono associando i due metodi. La surrenectomia bilaterale, da riservare ai casi di carcinoma prostatico recidivato dopo l’orchiectomia nonostante la terapia con estrogeni. In tal caso diventa necessario il trattamento sostitutivo con cortisone, oppure l’ipofisectomia la quale permette di arrestare l’evoluzione del tumore in quanto avremo da parte del surrene un incremento di androgeni dopo l’orchiectomia. L’evoluzione di questa tecnica permette o l’alcoolizzazione dell’ipofisi oppure l’introduzione, tramite la sella turcica, di una sostanza radioattiva (ittrio 90) con l’effetto di necrotizzare l’ipofisi. La terapia palliativa chirurgica consiste nella disostruzione del collo vescicale e dell’uretra posteriore, quando la neoplasia provoca una ritenzione urinaria. La rimozione del tessuto neoplastico viene eseguita di preferenza mediante resezione endoscopica. Questo intervento non è radicale ma consente al paziente di avere minzioni spontanee senza l’ausilio del catetere vescicale. In alcuni casi il trattamento endoscopico può essere utile anche per evitare una insufficienza renale successiva, dovuta ad ostruzione degli ureteri su base neoplastica.
Abbiamo poi la Radioterapia, che ottiene lo stesso risultato, in termini di guarigione, della chirurgia. I vantaggi sono la guarigione del paziente, senza l’alta probabilità di incorrere nell’impotenza. Limiti della radioterapia sono quelli di non permettere di effettuare l’analisi dei linfonodi ed inoltre, le radiazioni rendono impossibile un successivo intervento chirurgico. La radioterapia sembra avere dato i migliori risultati nelle forme classificate come T3, tumori cioè che si sono estesi oltre i confini della prostata e non sono, quindi, aggredibili chirurgicamente. La terapia palliativa medica: il trattamento ormonale è uno dei cardini della terapia del tumore della prostata. Circa l’80% delle cellule tumorali risponde con la regressione all’uso di farmaci anti-androgeni, e ciò avviene sia nei tumori di tipo primario che in quelli metastatici. Gli effetti collaterali si esplicano principalmente in un calo della libido, ma anche con la comparsa di ginecomastia ed edemi. Ciò è dovuto essenzialmente alla ritenzione sodica determinata dagli estrogeni. Tale trattamento può essere costituito da somministrazione di estrogeni (dietilstilbestrolo) a bassa dose o di estrogeni associati ad una mostarda azotata (estramustina fosfato) o antiandrogeni, come ad esempio il ciproterone acetato. Gli estrogeni (stilbestrolo-dietilstilbestrolo-etinilestradiolo) non agiscono per inibizione diretta sulle cellule neoplastiche bensì per meccanismo indiretto, inibendo nell’ipofisi la produzione di gonadotropine. La chemioterapia per il carcinoma della prostata non ha finora prodotto risultati positivi. Infine in caso di forti dolori dovuti a ripetizioni ossee, a volte può risultare utile eseguire il trattamento con Metastron (stronzio 199), sostanza radioattiva la quale, attraverso la via venosa, viene veicolata nel torrente circolatorio inibendo la crescita della cellula neoplastica.

Prospettive future

Nel trattamento del carcinoma della prostata il problema è chiaramente quello di affrontare il tumore una volta che questi ha dato metastasi nei linfonodi pelvici. La prostatectomia radicale nei casi localizzati permette di ottenere la guarigione dal tumore in una elevata percentuale dei pazienti; peraltro, al momento attuale né la terapia radiante né interventi chirurgici più allargati, anche con rimozione dei linfonodi interessati, sembrano migliorare la percentuale di guarigione nei pazienti con la neoplasia nello stadio D1. E’ convinzione di molti che la guarigione definitiva dal cancro della prostata potrà avvenire soltanto quando si potrà abbinare al trattamento del tumore primitivo una o più sostanze in grado di distruggere le cellule neoplastiche che possono essere sfuggite, per così dire, dai confini della prostata nel momento in cui l’intervento di prostatectomia venga eseguito. Giova ricordare inoltre, che il tumore della prostata è generalmente considerato come un tumore altamente imprevedibile. Infatti secondo Whitmore crescita del tumore e metastasi a distanza non sempre evolvono progressivamente, ma bensì possono essere indipendenti l’una dall’altra. Perciò si può affermare che un miglioramento delle attuali percentuali di guarigione per questo tumore potrà avvenire soltanto attraverso la diagnosi precoce della neoplasia ed un tempestivo trattamento, il quale deve essere effettuato possibilmente quando il tumore è ancora completamente localizzato alla ghiandola.

Trattamenti sperimentali

Alcuni Centri stanno valutando strategie terapeutiche alternative : l’obiettivo di tutti questi tentativi è di ottenere il controllo oncologico della malattia con una minore invasività e ridotta morbilità.
Si tratta di tecniche sicuramente interessanti ma delle quali ancora non si conoscono i risultati né a medio né a lungo termine ed è pertanto impossibile codificarne la sicurezza e l’efficacia. Al momento si tratta pertanto di protocolli a carattere sperimentale che possono essere proposti solo in casi selezionati: come terapie di salvataggio dopo fallimento delle terapie standard o qualora queste ultime non dovessero essere applicabili. Rientrano in questo gruppo la Crioterapia e la Rita ( termoterapia interstiziale indotta mediante radiofrequenze) che perseguono la distruzione del tessuto tumorale prostatico rispettivamente con il congelamento o l’induzione di un incremento termico.