Cos’è il tumore alle ossa
Il cancro dell’osso colpisce le ossa dello scheletro, composte da tre tipi di tessuti:

l’osso compatto, cioè la parte più dura ed esterna;
l’osso spugnoso, la zona più interna che contiene il midollo osseo da cui vengono prodotte le cellule del sangue;
l’osso subcondrale, un tipo d’osso più morbido che si trova nelle articolazioni e che è coperto dalla cartilagine che ammortizza e rende possibili i movimenti articolari.
Tutte le cellule che compongono l’osso possono trasformarsi e dar luogo a forme tumorali.

Quanto è diffuso
In Italia la frequenza di tumori dell’osso è di 0,8-1 caso per 100.000 abitanti, cioè circa 500 nuovi casi l’anno. Di questi, il 20-25 per cento è dato dagli osteosarcomi, che in numero assoluto sono quindi all’incirca 100 l’anno. I più colpiti sono i giovani, con un’età media di 19 anni. Interessati sono tutti i segmenti ossei, specie le ossa lunghe (femore, ossa del braccio), colpite in oltre il 90 per cento dei casi, e le ossa del ginocchio, in circa il 50 per cento dei casi.

Chi è a rischio
Le cause che portano allo sviluppo di un tumore delle ossa restano sconosciute. Per l’osteosarcoma tuttavia, l’elevata frequenza in giovane età e lo sviluppo di gran parte dei casi durante il periodo di massima crescita ossea permettono di ipotizzare che un fattore predisponente possa proprio essere la crescita.

Uno dei fattori di rischio certi è l’esposizione a radiazioni, dato che la radioterapia effettuata per altre forme tumorali è responsabile della comparsa di circa il 4 per cento degli osteosarcomi. Oltre alle radiazioni, sono implicate nella comparsa di osteosarcoma anche le mutazioni a carico di geni oncosoppressori, tra cui il gene p53 localizzato nel cromosoma 17. Infatti alterazioni di questo gene sono state rilevate in circa il 30-50 per cento dei casi di osteosarcoma. Inoltre mutazioni del gene p53 sono state associate anche a una malattia particolare, la sindrome di Li-Fraumeni, caratterizzata da un’elevata frequenza di diversi tumori tra cui l’osteosarcoma.

Un altro fattore genetico predisponente è la perdita del gene oncosoppressore del retinoblastoma (gene RB1), localizzato nel cromosoma 13. La perdita parziale o completa di questo gene porta alla comparsa in età infantile di retinoblastoma, un raro tumore della retina. E i pazienti con retinoblastoma ereditario hanno un rischio di sviluppare osteosarcoma nell’adolescenza circa 500 volte maggiore del normale.
Negli ultimi 10 anni molti studi hanno dimostrato che l’alterazione contemporanea di p53 e RB1 è un evento chiave per la comparsa di diversi tumori, tra cui il tumore dell’osso.

Tipologie
L’osso può essere sede di tumori primitivi sia benigni che maligni e di tumori metastatici.

Vengono così classificati:
A) tumori originati dal tessuto osseo (osteogenici)
Benigni: osteoma, osteoma osteoide, osteoblastoma
Maligni: osteosarcoma, osteosarcoma iuxtacorticale

B) tumori originati dalla cartilagine (condrogenici)
Benigni: condroma, osteocondroma, condroblastoma, fibroma condromixoide
Maligni: condrosarcoma, condrosarcoma iuxtacorticale, condrosarcoma mesenchimale

C) tumori gigantocellulari (osteoclastomi)
D) tumori provenienti dal midollo osseo
Maligni: sarcoma di Ewing, reticulosarcoma osseo, linfosarcoma osseo, mielosa

E) tumori di origine vascolare
Benigni: angioma osseo, linfangioma, tumore gnomico
Maligni: emangioendotelioma, emangioperitelioma, angiosarcoma

F) tumori originati da altri tessuti connettivali
Benigni: fibroma desmoplastico, lipoma
Maligni: fibrosarcoma, liposarcoma, mesenchimoma maligno, sarcoma indifferenziato

G) tumori ossei metastatici
da tumori di natura epiteliale
da tumori di natura connettivale

Osteoma
È frequente nei seni paranasali e nello scheletro della faccia, è costituito generalmente da una crescita piccola di osso corticale, denso, che sporge dalla superficie dell’osso come una nocciola.
La terapia è l’asportazione chirurgica.

Osteoma osteoide
Costituito da una zona centrale di osso immaturo con trabecole non calcificate e da una parte periferica di osso compatto tipo corticale fortemente addensato.
Predilige i soggetti giovani ed il sesso maschile, si localizza più frequentemente nel femore e nella tibia.
La sintomatologia è caratterizzata da intenso dolore, tenace, vivo, persistente che si intensifica nelle ore notturne, resiste ai comuni analgesici ma si arrende all’Aspirina.
La terapia è chirurgica.

Osteoblastoma
È costituito da osso immaturo ma è meno demarcato da tessuto osseo compatto rispetto all’osteoma da cui si differenzia anche per prediligere le ossa corte come vertebre, bacino, calcagno e per non essere così dolente.

Osteosarcoma
È tra i più frequenti e il più grave per la prognosi molto spesso mortale.
Colpisce soprattutto giovani fra i 10 e i 20 anni di sesso maschile; è caratterizzato da un altissimo grado di malignità e da una tendenza fortemente invasiva.
L’aspetto radiografico è molto caratteristico: vi è un’area osteolitica a limiti indistinti che colpisce un tratto di osso fino a distruggerlo, erodendo la corticale.
Però all’interno di questa massa vi sono zone irregolari leggermente radiopache, costituite da tentativi di ossificazione del tumore; caratteristica è la reazione periostale che è sempre notevole e molto intensa con formazione di osso.
Il tumore può colpire tutte le ossa, ma predilige le ossa lunghe e dà metastasi a livello polmonare con estrema rapidità; la morte può sopraggiungere in tempi brevi.

Si è notato nel corso degli anni che le amputazioni non miglioravano la prognosi, pertanto ora si attua una terapia radiante con dosi piuttosto elevate e copertura antimitotica specifica; se dopo un anno non ci sono metastasi, allora si può procedere all’asportazione del tumore.

Osteosarcoma paraostale
È simile al precedente ma meno aggressivo; anche la tendenza a dare metastasi è più blanda.

Condroma
È uno dei tumori ossei benigni più frequenti, può colpire tutte le ossa, ma è più caratteristico nelle ossa brevi delle mani e dei piedi.
Colpisce i soggetti adulti senza prevalenza per i due sessi, radiologicamente si osserva un rigonfiamento dell’osso ad aspetto multicistico; la lesione è molto distruttiva e perciò le fratture patologiche sono frequenti.
La terapia è chirurgica con asportazione del tumore.

Condrosarcoma
Colpisce soggetti di età compresa fra i 30 e i 60 anni, attaccando sia le ossa lunghe che quelle brevi; può essere primitivo o secondario ad una trasformazione maligna di un condroma.
L’aspetto radiografico è caratterizzato da aree di disgregazione ossea all’interno delle quali si possono notare piccole calcificazioni.
L’evoluzione del tumore è lenta anche di anni e la tendenza a dare metastasi polmonari è tardiva; il tumore è poco sensibile alla terapia radiante e agli antimitotici, per cui la terapia consiste nell’asportazione chirurgica che se eseguita precocemente, può anche portare a completa guarigione

Tumore giganto cellulare
È considerato uno dei tumori più caratteristici dell’osso ed è caratterizzato da un’invasione dell’osso da parte di tessuto tumorale di tipo connettivale.
Si ritiene che questo tumore sia una forma potenzialmente maligna che possa virare in una forma altamente maligna con metastasi polmonari.
Sono neoplasie relativamente frequenti in soggetti tra i 20 e i 40 anni, colpiscono entrambi i sessi e sono prevalentemente localizzati nella parte del femore vicino alla tibia, sulla parte prossimale della tibia stessa, sulla parte distale del radio.
L’aspetto radiografico mostra un rigonfiamento dell’osso come se fosse soffiato.
La terapia è l’asportazione chirurgica fino ad arrivare all’osso sano, mentre scarso effetto ha la terapia radiante.

Sarcoma di Ewing
Colpisce i bambini nel primo decennio di vita ed è fra i tumori ossei più aggressivi e maligni.
Aggredisce generalmente la parte centrale delle ossa lunghe e spesso sono colpite più ossa contemporaneamente; l’invasione metastatica ai polmoni è precocissima e molto intensa.
Radiograficamente si apprezzano numerose aree osteolitiche diffuse con una reazione periostale a strati sovrapposti come le foglie di una cipolla.
Il decorso del tumore è rapido, accompagnato da febbre e da dolore osseo intenso, però esiste un vantaggio nella terapia: è estremamente sensibile alla terapia radiante e a quella con antimitotici per cui se prese in tempo alcune forme guariscono.

Mieloma multiplo
È uno dei più caratteristici e diffusi tumori primitivi dell’osso ed è anche quello che elusivamente colpisce i soggetti tra i 50 e i 70 anni.
Le ossa più colpite sono quelle brevi e corte ricche di sostanza spongiosa come quelle del cranio, del bacino, dei corpi vertebrali.
L’immagine radiografica mostra un’intensa osteoporosi con aree osteolitiche spesso confluenti tra loro, si hanno pertanto frequentissime fratture patologiche specie nei corpi vertebrali e nelle costole, in queste ultime anche per semplici colpi di tosse.
Il mielosa si accompagna ad uno stato notevole di anemia, ad un aumento molto intenso della velocità di eritrosedimentazione (VES) e ad un profondo scadimento delle condizioni generali.
Il decorso del tumore è lento ed è sensibile alla terapia con antimitotici, pertanto con tali farmaci risulta possibile far diminuire i dolori e prolungare anche di alcuni anni la vita di questi malati.

Angioma osseo
È un tumore benigno piuttosto frequente e consiste nella invasione dell’osso da parte di vasi neoformati sia di tipo capillare che di tipo cavernoso; i corpi vertebrali sono le ossa più colpite.
Molto spesso la neoplasia è asintomatica, a volte invece vi è un lieve dolore in sede ossea, raramente si hanno delle fratture patologiche.
La terapia è quella radiante.

Fibrosarcoma dell’osso
È un tumore maligno piuttosto raro producente fibre collagene, colpisce generalmente gli adulti e la sede preferita sono le ossa lunghe, generalmente la parte distale del femore e la prossimale della tibia senza rigonfiamento dell’osso.
La prognosi del tumore benché infausta, è meno grave dell’osteosarcoma e l’asportazione del tumore mediante ampie resezioni locali, permette di ottenere delle guarigioni.

Tumori ossei metastatici
Rappresentano da soli più della metà di tutti i tumori ossei.
Le metastasi ossee sono frequenti nel carcinoma mammario, prostatico e tiroideo; l’invasione metastatica dell’osso avviene per via ematica e l’embolo tumorale può soggiornare a lungo nell’osso prima di dare i segni clinici.
Nel carcinoma mammario le lesioni sono generalmente osteolitiche con distruzioni ossee più o meno generalizzate e le sedi maggiormente colpite sono i corpi vertebrali, specie lombari, il bacino e il collo femorale; le fratture sono frequentissime.
Il carcinoma prostatico dà spesso metastasi ossee di tipo addensante, le fratture patologiche sono perciò rare.
La malattia colpisce tutte le ossa, ma le localizzazioni più frequenti sono il cranio, il bacino, la colonna, i femori e le tibie.
Il carcinoma tiroideo di solito dà metastasi ossea solitaria, può colpire tutte le ossa ed anche a livello osseo fissa selettivamente lo iodio radioattivo, ciò può essere usato sia a scopo diagnostico che curativo.

Sintomi
Il dolore o un gonfiore localizzato in un punto qualsiasi dello scheletro è il sintomo più comune del cancro osseo. Tuttavia i sintomi di esordio possono variare a seconda della localizzazione e della dimensione della neoplasia. Per esempio, i tumori che si formano all’interno o in vicinanza di un’articolazione possono causare tumefazione e dolore localizzato alla zona colpita. Il tumore osseo può anche ostacolare i normali movimenti e indebolire la struttura ossea a tal punto da causare fratture, dette patologiche per distinguerle da quelle dell’osso sano che accadono in presenza di traumi. Altri sintomi, più generali e meno specifici, sono l’affaticamento, la febbre, la perdita di peso e l’anemia.

Prevenzione
Nessun tipo di prevenzione è attualmente disponibile, né tantomeno alcun tipo di screening diagnostico ha dimostrato di essere efficace nel ridurre la mortalità del tumore osseo.

Diagnosi
Il primo esame da effettuare è una radiografia della zona interessata, seguita eventualmente dalla scintigrafia ossea o dalla PET (tomografia a emissione di positroni), dalla tomografia computerizzata (TAC) o dalla risonanza magnetica nucleare.
Questi sono gli esami strumentali più importanti per la diagnosi, la valutazione dell’estensione della malattia e della risposta alla chemioterapia e per la pianificazione del trattamento chirurgico. Oltre agli esami strumentali va eseguita una biopsia ossea che consiste nel prelevare dall’area interessata un campione di tessuto, che sarà inviato in laboratorio per l’esame istologico al microscopio. La procedura si esegue in ospedale.

Nella valutazione dell’estensione della malattia la scintigrafia scheletrica, la PET, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica consentono di scoprire metastasi in circa il 20 per cento dei nuovi casi.
Va segnalato che diversi studi hanno dimostrato come otto pazienti su dieci con una diagnosi di tumore localizzato (che quindi non avrebbe già dato luogo a metastasi) sono in realtà portatori delle cosiddette micrometastasi, ovvero piccole quantità di cellule che i normali esami diagnostici (con la parziale esclusione della PET) fanno fatica a identificare.

Evoluzione
Allo scopo di dividere in diversi stadi il tumore dell’osso, a seconda della sua estensione, la maggior parte dei pazienti è classificata in funzione della presenza del tumore in una sola zona (localizzato) o in più zone (metastatico). Sapere se la malattia è localizzata o diffusa è importante per la scelta del trattamento più indicato.

Il tumore osseo si definisce quindi come segue:
localizzato se le cellule cancerose sono circoscritte al tessuto osseo in cui il tumore ha avuto origine o non si sono diffuse oltre il tessuto adiacente;
metastatico se le cellule tumorali si sono diffuse dal tessuto osseo in cui hanno avuto origine invadendo altre parti del corpo, più spesso i polmoni, ma anche nuove zone dello scheletro;
recidivante quando le cellule tumorali si ripresentano dopo il trattamento nella stessa sede del tumore primitivo oppure in un altro organo.

Come si cura
Le probabilità di guarigione (prognosi) e il tipo di cura dipendono dalle dimensioni e dallo stadio del tumore, dalla durata dei sintomi, dalla possibilità di asportare completamente il tumore visibile o di distruggere le cellule tumorali con la chemioterapia, dai risultati delle analisi e delle altre procedure diagnostiche, nonché dall’età e dalle condizioni di salute del paziente.

Esistono tre possibilità terapeutiche:
-la chirurgia, che consiste nell’asportazione del tumore;
-la chemioterapia, che consiste nella somministrazione di farmaci che distruggono le cellule tumorali;
-la radioterapia, che utilizza dosi elevate di raggi X per distruggere le cellule tumorali (poco o nulla efficace in questo tumore).
La chirurgia è il trattamento fondamentale e consiste nel rimuovere il tumore e, ove possibile, un margine di tessuto sano circostante. In alcuni casi è tuttavia necessaria l’amputazione parziale o totale dell’arto per garantire che il tumore venga completamente eliminato. Attualmente gran parte dei tumori, specie se la diagnosi è tempestiva, può essere asportata senza amputazione e la parte di osso mancante reintegrata con innesti di tessuto osseo sano.
La chemioterapia, invece, distrugge il cancro con farmaci antitumorali che possono essere somministrati per bocca oppure iniettati per via endovenosa o intramuscolare. Tale trattamento viene definito sistemico, non localizzato come la chirurgia o la radioterapia, perché il farmaco entra nella circolazione sanguigna, si diffonde nell’organismo e in questo modo può raggiungere e distruggere le cellule tumorali disseminate nell’organismo. Nel trattamento dei tumori ossei i chemioterapici possono anche essere somministrati nei vasi sanguigni che irrorano la regione in cui è localizzato il tumore: in questo caso si parla di chemioterapia regionale. La chirurgia, quindi, ha lo scopo di rimuovere il tumore localmente, mentre la chemioterapia serve a distruggere le eventuali cellule tumorali residue.
La radioterapia, infine, consiste nell’applicazione di radiazioni ad alta frequenza per distruggere le cellule neoplastiche e ridurre le dimensioni del tumore. Purtroppo la sua utilità nel trattamento dei tumori ossei è molto limitata.