CHIRURGIA

Patologia benigna

Per quanto riguarda la patologia benigna l’indicazione chirurgica è limitata in linea di principio al sospetto di malignità o all’ipotetico rischio di trasformazione maligna, oppure in casi molto rari a motivi di tipo estetico (tumori benigni di grandi dimensioni) o psicologici.

Patologia maligna

Il trattamento della patologia maligna è al giorno d’oggi estremamente diversificato e dipende in prima istanza dal tipo istologico della lesione, dalle sue dimensioni, dalla sua posizione e dalle dimensioni del seno; si può avvalere di terapie locali come la chirurgia e la radioterapia e di terapie generali come l’ormonoterapia  e la chemioterapia e il più delle volte richiede l’associazione di alcune o di tutte queste terapie.

Non è possibile e neanche sarebbe giusto descrivere tutte le possibilità  terapeutiche perché ogni caso ha sue particolari caratteristiche così come ogni donna ha diverse esigenze estetiche e psicologiche; è però possibile indicare il trattamento standard per i più frequenti tipi di lesioni.

Tumori maligni non invasivi

Carcinoma lobulare in-situ

E’ una situazione relativamente rara  e spesso costituisce una “sorpresa” istologica  conseguente ad una agobiopsia o biopsia chirurgica diagnostica. Attualmente si tende a considerarlo una patologia benigna; pertanto l’atteggiamento più accreditato è l’astensione terapeutica, indicata in inglese con il termine di “wait and see”, volendo con ciò indicare la sola raccomandazione di controlli mammografici e clinici periodici.

Carcinoma duttale in-situ

1) Tipo ad alta malignità (comedonico): resezione mammaria limitata  seguita in genere da radioterapia in quanto si tratta perlopiù di lesioni nodulari piccole o costituite da un piccolo gruppo di microcalcificazioni. Naturalmente può rendersi necessaria una resezione mammaria più estesa o addirittura una mastectomia (asportazione totale della mammella) oppure una mastectomia sottocutanea (asportazione del tessuto ghiandolare della mammella conservando la cute ed il complesso areola – capezzolo con contemporanea inserzione di una protesi) quando la lesione sia più ampia o interessi più quadranti della mammella.

La dissezione ascellare non è mai indicata.

2) Tipo a bassa – media malignità (non comedonico): è una lesione analoga alla precedente ma di tipo meno aggressivo; il trattamento è uguale in relazione all’estensione della lesione ma può essere omessa la radioterapia.

3) Carcinoma duttale in-situ con microinvasione:  trattamento uguale alle forme precedenti (sempre in relazione alle dimensioni della lesione) ma sempre associato alla radioterapia, come nei carcinomi infiltranti. La dissezione ascellare non è indicata se l’estensione della componente invasiva è inferiore ai 5 millimetri.

Malattia di Paget senza nodo associato

Il trattamento di scelta è la quadrantectomia centrale (asportazione della zona centrale della mammella comprensiva di areola e capezzolo) senza dissezione ascellare. Quando la malattia è associata ad un nodo di carcinoma infiltrante di dimensione non superiore ai 2.5 centimetri e ad una distanza inferiore ai 3 centimetri dal capezzolo si aggiunge la dissezione ascellare; in tutti gli altri casi è indicata la mastectomia totale.

Carcinoma invasivo

E’ la lesione maligna della mammella più frequente in assoluto ed è costituita dal “classico” nodo; il suo trattamento dipende in primo luogo dalle dimensioni del tumore (T), dalle dimensioni della mammella, dai fattori prognostici (insieme di esami condotti sulle cellule tumorali che ne indicano l’aggressività), dalla valutazione dello stato recettoriale (esprime la sensibilità delle cellule tumorali all’azione degli ormoni femminili).

T < 1 cm. : resezione ampia della lesione ( asportazione del nodo con un margine di tessuto sano attorno al tumore di 1 – 2 cm.) associata a dissezione ascellare (o linfonodo sentinella ) e seguita da radioterapia.

T > 1 cm. < 3 cm. : quadrantectomia (asportazione della zona sede del tumore e del tessuto circostante corrispondente grossolanamente ad un quarto della mammella) più dissezione ascellare (o linfonodo sentinella) più radioterapia. Nelle donne con mammelle piccole e comunque in tutti i casi in cui l’intervento chirurgico comporti  un danno cosmetico rilevante deve sempre essere offerta l’opportunità di eseguire un rimodellamento del seno bilaterale con aggiustamento della mammella controlaterale.

T > 3 cm. : mastectomia radicale ( asportazione totale della mammella con dissezione ascellare) sempre assicurando l’opportunità della ricostruzione del seno, se possibile immediata.

Attualmente in questi casi è generalmente accettata una procedura che prevede l’esecuzione di tre o più cicli di chemioterapia preoperatoria che, in una buona percentuale di pazienti, produce una riduzione delle dimensioni del tumore tale da consentire una chirurgia conservativa.

Carcinoma infiammatorio: è una forma particolarmente avanzata e aggressiva di tumore della mammella che può essere associata o meno alla presenza di un nodo ed è espressione della infiltrazione da parte delle cellule tumorali della cute; la sua tipica manifestazione è infatti la “ pelle a buccia d’arancia” ( aspetto granuloso ed arrossato della cute del seno ) che può interessare una zona circoscritta della mammella o l’intero organo. Il trattamento di scelta è la chemioterapia seguita da radioterapia e/o mastectomia radicale con dissezione ascellare.

Recidiva locale dopo chirurgia conservativa: può essere indicata una nuova resezione limitata se la lesione è piccola  e le dimensioni della mammella lo consentono; la radioterapia non è generalmente necessaria a meno che non fosse stata eseguita dopo la prima resezione. In tutti gli altri casi è necessaria la mastectomia.

Carcinoma occulto della mammella (metastasi ascellari senza nodo): dissezione ascellare con eventuale resezione del prolungamento ascellare della mammella, seguita da radioterapia e chemioterapia.

Sarcoma della mammella: il trattamento di scelta è la mastectomia senza dissezione ascellare.

Carcinoma della mammella nell’uomo: richiede in genere la mastectomia radicale con dissezione ascellare.


DISSEZIONE  ASCELLARE

Consiste nella asportazione di un certo numero di linfonodi ( almeno 9) dell’ascella omolaterale alla mammella sede del tumore ed è parte integrante della maggior parte degli interventi di chirurgia conservativa o demolitiva per carcinoma invasivo della mammella. La presenza di cellule tumorali in questi linfonodi è un fattore che determina la necessità di eseguire la chemioterapia post-operatoria ed è quindi   di grande aiuto nel decidere il piano terapeutico. L’intervento tuttavia è gravato da un’alta percentuale ( > 10%) di complicanze che vanno dal linfedema (ingrandimento dell’arto superiore) alle limitazioni funzionali (più rare). Attualmente la quota di casi in cui la dissezione ascellare non evidenzia la presenza di interessamento linfonodale è molto alta (intorno al 70%) grazie al sensibile aumento di diagnosi negli stadi iniziali della malattia dovuto al diffondersi dei  programmi di prevenzione e comunque alla maggior attenzione delle donne; sono dunque stati condotti studi tesi ad ottenere informazioni circa lo stato linfonodale senza sottoporre le pazienti al rischio di complicanze conseguenti alla dissezione ascellare.


LINFONODO  SENTINELLA

E’ allo stato attuale il metodo più affidabile per evitare in molti casi ( tumori di dimensioni inferiori ai  2 – 3 cm.) la dissezione ascellare. Consiste nell’iniettare un tracciante radioattivo o un colorante vitale ( in dosi assolutamente prive di qualsiasi  effetto nocivo) nella zona peritumorale; il primo linfonodo che riceve la linfa dalla zona del tumore è quello che più probabilmente viene invaso dalle cellule tumorali. Questo linfonodo, chiamato linfonodo sentinella, viene individuato e rimosso elettivamente dal chirurgo nel corso dell’intervento: se contiene cellule tumorali si procede alla dissezione ascellare, altrimenti la si può evitare.

E’ importante precisare come questa procedura, sebbene ormai ampiamente validata dai dati della letteratura internazionale, sia da ritenersi affidabile a condizione che venga eseguita  in centri specialistici che abbiano dimostrato la loro esperienza nell’ambito di studi clinici controllati.


IL DECORSO POSTOPERATORIO E LE COMPLICANZE

Protocollo di diagnosi, trattamento, riabilitazione

Diverse complicanze quali l’ematoma, il sieroma, la linfostasi transitoria del braccio, le flebotrombosi, le linfangiti e le infezioni possono insorgere dopo gli interventi chirurgici sia mutilanti che conservativi e devono essere adeguatamente trattate.

Le donne lamentano con diversa intensità e frequenza:

  • sensazioni dolorose, fitte, formicolii, intorpidimento, pesantezza del braccio e/o dell’avambraccio;
  • senso di stiramento, costrizione e dolore riferito alla ferita, all’ascella e al torace;
  • dolore alla spalla localizzato anteriormente; dolore a fitte all’angolo inferiore della scapola.

Quasi tutte descrivono la sensazione di avere “un cuscinetto, una compressa di cotone, un cartone duro, un libro sotto l’ascella”. Questo disagio si risolve gradualmente in pochi giorni o settimane. Alcuni esiti vanno finemente osservati e precocemente trattati poiché il permanere di essi può creare ulteriori sintomi e la cronicizzazione del dolore, della limitazione e delle disestesie (es. sindrome da intercostobrachiale o da mammella fantasma). Il diverso peso della mammella e/o il dolore della ferita e/o l’asportazione o il traumatismo dei muscoli pettorali e della capsula articolare, possono indurre la paziente a posture scorrette, ad innalzamento della spalla omolaterale, con il braccio in adduzione ed il gomito flesso. Fin dal primo giorno dopo l’intervento la paziente dovrà essere stimolata alla cura di sé, alla mobilizzazione dell’arto superiore e alla correzione della postura. Queste attività, iniziate precocemente, impediranno danni secondari dovuti alla ipomobilità e porteranno alla rapida ripresa funzionale e alla riattivazione del circolo linfo-venoso. Malgrado le rassicurazioni sul movimento e la spiegazione dei meccanismi che generano il dolore e la limitazione funzionale nell’immediato postoperatorio, gli esercizi di mobilizzazione verranno accettati ed eseguiti con costanza dalla metà delle pazienti, incostantemente da un terzo di esse, rifiutati per paura di avere dolore da parte della paziente, o per paura di complicanze da parte dei chirurghi nella restante percentuale dei casi.

Durante e dopo la degenza la donna può andare incontro ad un periodo di legittima depressione reattiva ed utilizzare alcuni meccanismi di difesa che potrebbero non essere decodificati dall’équipe che la cura. La paziente può richiedere continue gratificazioni, fare “capricci”, lamentarsi di cose futili oppure può rifiutarsi di dipendere dagli altri, diventare aggressiva nei confronti di chi l’assiste, non essere contenta delle cure, diventare polemica, esigente e cercare di ottenere informazioni dettagliate, che non saranno mai sufficientemente tali; può sospettare di essere stata ingannata, sminuire l’intervento e cercare rassicurazioni emotive più che informazioni precise fidandosi ciecamente dell’équipe terapeutica. Le pazienti che hanno subito interventi radicali o interventi conservativi con scarsi risultati estetici possono avvertire angosce profonde legate alla distorsione dell’immagine corporea.

Prima della dimissione la paziente dovrà essere informata su:

  • le precauzioni per salvaguardare l’arto che ha subito lo svuotamento;
  • alcuni esercizi di mobilizzazione;
  • i vari tipi di protesi provvisorie e permanenti esistenti in commercio;
  • le modalità per avere gratuitamente sia le protesi mammarie che i busti, i supporti elastici, etc.;
  • le possibilità di ricostruzione o di protesizzazione chirurgica.

CONTROLLI DOPO L’INTERVENTO

I mezzi di indagine tradizionalmente impiegati nel follow-up del carcinoma della mammella sono:

  • La visita clinica
  • Il dosaggio dei marcatori tumorali circolanti
  • La mammografia
  • L’ecografia dell’addome superiore ed inferiore
  • La scintigrafia ossea
  • RX torace

La visita, attraverso l’ispezione e la palpazione permette di individuare riprese di malattia loco-regionali (recidive locali e metastasi linfonodali delle stazioni ascellari e sovraclavicolari), ma anche di evidenziare complicanze chirurgiche tardive (linfedema). La cadenza ottimale dell’esame clinico è semestrale, ed è anche utile dosare semestralmente i markers tumorali (CA15-3, MCA, TPA, CEA), l’emocromo +F, le transaminasi e la fosfatasi alcalina.

La mammografia controlaterale ed omolaterale, in caso di chirurgia conservativa, è consigliato eseguirla annualmente.

Restano, invece, molti dubbi sull’utilità di eseguire gli altri test diagnostici periodicamente nelle pazienti asintomatiche e clinicamente negative. Non esiste alcuna evidenza clinica che dimostri un miglioramento prognostico grazie al trattamento precoce delle metastasi in fase pre-clinica invece che clinica. Sembrerebbe quindi, essere più utile eseguire questi test diagnostici (Ecografia addome, Scintigrafia ossea ed Rx torace) solo se i pazienti sono sintomatici o come ristadiazione nei pazienti con alterazione dei valori bio-umorali.


CARCINOMA NELL’ ETA’ SENILE

Protocollo di diagnosi, trattamento, riabilitazione

La popolazione anziana è in costante aumento in Italia cosi come negli altri Paesi industrializzati, sia in termini assoluti che relativi. Tale aumento reale è da correlare all’allungamento della sopravvivenza media che ha raggiunto nel nostro paese i 73,6 anni per il sesso maschile e gli 80 anni per il sesso femminile.  I dati epidemiologici evidenziano che l’incidenza dei tumori maligni cresce con l’aumentare dell’età: il 55% dei tumori maligni si manifesta in soggetti con età superiore ai 65 anni. Il tumore della mammella, a conferma di quanto detto, si diagnostica in più del 50% dei casi nelle donne con età superiore ai 65 anni.

Il limite dei 65 anni, considerato sino ad oggi come adito all’età geriatrica, sembra superato e pertanto si ritiene più corretto pianificare i trattamenti avendo come riferimento i 70 anni.

Dal punto di vista diagnostico la diagnosi è spesso clinica e si osservano più frequentemente neoplasie metastatizzate rispetto alla donna giovane a causa di una certa negligenza da parte della paziente anziana. In linea di massima ogni nodulo che compare in età senile è sospetto per cancro.

La diagnostica per immagini ha le stesse indicazioni della paziente più giovane. La citologia o la microbiopsia è particolarmente utile in quanto oltre a confermare il sospetto diagnostico, può consentire una caratterizzazione biologica che è fondamentale laddove non è possibile eseguire l’intervento chirurgico.

La frequenza di positività recettoriale è la stessa che si osserva nelle pazienti di 50 anni ma il tasso di recettori  presenti è normalmente più elevato nella donna anziana. L’attività proliferativa è normalmente meno elevata.

Il trattamento del cancro della donna anziana deve tener conto non soltanto dello stadio della neoplasia ma anche dello stato generale e delle patologie associate.

Il 40% delle donne anziane con carcinoma mammario presenta al momento della diagnosi una patologia concomitante. Tuttavia l’analisi dei dati riguardanti il rapporto età/comorbilità/trattamento prescelto evidenzia come la stragrande maggioranza delle donne è in grado di tollerare un trattamento definitivo adeguato; la presenza di comorbilità sembra influenzare prevalentemente la prognosi e non i risultati e la tolleranza alla terapia. L’approccio terapeutico è in prima istanza di tipo chirurgico, per le forme tecnicamente operabili come nelle altre fasce di età. Quando non esistono controindicazioni l’anestesia generale è preferibile in quanto consente sia il trattamento del tumore primitivo che la dissezione ascellare. Quando le condizioni della paziente lo controindicano è d’obbligo ricorrere alla anestesia locale con la quale può essere eseguita una tumorectomia, una quadrantectomia e talvolta anche una mastectomia totale. Le indicazioni al trattamento conservativo e demolitivo sono sovrapponibili a quelle delle pazienti più giovani ma devono tener conto della possibilità per la paziente, in caso di terapia conservativa, di poter accedere al trattamento radioterapico adiuvante (pazienti disabili o portatrici di importante comorbilità). In pazienti di età molto avanzata le indicazioni al trattamento radioterapico devono essere valutate caso per caso in funzione del rischio di recidiva locale e dell’aspettativa di vita.

La ormonoterapia con antiestrogeni è la terapia adiuvante di scelta nella paziente anziana in quanto riduce il tasso di recidive, di tumori controlaterali e la mortalità come risulta dalla metanalisi dell’Early Breast Cancer Trialist’s Group. L’effetto osservato è maggiore quando i recettori sono positivi.

La sensibilità o gli effetti secondari della chemioterapia sono aumentati nella paziente anziana per una diminuzione della capacita di rigenerazione midollare e per un maggior rischio di infezione in caso di neutropenia. Anche la farmaco-cinetica e la farmaco-dinamica dei vari farmaci subiscono delle modificazioni. Tutto ciò contribuisce a limitarne l’impiego e comunque richiede una particolare attenzione in quanto è difficile prevedere quale sarà la tolleranza al trattamento.

La associazione chemio/ormonoterapia come si impiega nella paziente più giovane può avere rischi tossici e quindi è da evitare soprattutto in donne con età biologica avanzata.

In conclusione nelle pazienti anziane le indicazioni al trattamento chirurgico e radioterapico non differiscono da quelle della paziente più giovane.

Per quanto riguarda il trattamento adiuvante questo non è indicato in caso di linfonodi ascellari negativi. In presenza di fattori prognostici sfavorevoli (T, grading) ma con recettori positivi può essere suggerita la ormonoterapia.

Quando i linfonodi sono positivi è indicata la terapia antiestrogenica se i recettori sono positivi associata alla chemioterapia quando questi sono negativi e l’età biologica della paziente lo consente. Il trattamento delle forme localmente avanzate ha le stesse indicazioni che nella paziente giovane con i limiti su esposti per quanto riguarda la chemioterapia.

Nelle pazienti anziane con controindicazione assoluta alla anestesia generale la chirurgia in anestesia locale può essere utilizzata sul tumore primitivo se operabile ma non consente la dissezione ascellare.

La ormonoterapia in prima istanza può essere impiegata tenendo presente che nell’arco di due anni la ormonosensibilità del tumore viene comunque a mancare.

La radioterapia in associazione alla ormonoterapia non ha controindicazioni e può essere una alternativa di necessità all’intervento chirurgico come si verifica nelle forme inoperabili.


CHEMIOTERAPIA

Che cos’è la chemioterapia?

La chemioterapia consiste nella somministrazione di farmaci per distruggere le cellule tumorali. Il meccanismo d’azione dei farmaci citotossici consiste nell’impedire la divisione e la riproduzione delle cellule tumorali. L’attività delle cellule tumorali viene progressivamente inibita fino a che la cellula stessa muore. Poiché tali farmaci si diffondono attraverso il sangue, essi sono in grado di raggiungere le cellule tumorali in qualsiasi parte del corpo: purtroppo possono compromettere le cellule sane dell’organismo (bulbi piliferi, mucose, midollo osseo), causando talvolta spiacevoli effetti collaterali. Tuttavia, a differenza delle cellule tumorali, le cellule normali subiscono un danno solitamente a carattere temporaneo e, di conseguenza, la maggior parte degli effetti collaterali cessano alla conclusione del trattamento.

 I farmaci utilizzati sono scelti dopo lunghe e accurate sperimentazioni in tutto il mondo. Il trattamento può prevedere l’impiego di un solo farmaco oppure l’ associazione di due o più. La scelta della terapia dipende da molti fattori, tra i quali il tipo e le caratteristiche del tumore, l’età e le condizioni generali della paziente.

Come viene somministrata la chemioterapia?

La chemioterapia può essere effettuata secondo modalità diverse che dipendono dai farmaci usati. La modalità più diffusa è per iniezione in vena, mentre meno frequente è la somministrazione per bocca e per iniezione intramuscolo o sottocute.

Un’altra modalità di somministrazione in vena (quando le vene del braccio sono difficilmente reperibili oppure se è previsto un trattamento per lungo periodo di tempo) è il posizionamento di un cosiddetto”accesso venoso centrale”, cioè un catetere fisso inserito in una vena nel torace: tale dispositivo viene inserito una sola volta all’inizio della chemioterapia e consente non solo iniettare i farmaci, ma anche di effettuare i prelievi di sangue, evitando alla paziente il fastidio di doversi sottoporre ad ulteriori  multiple venipunture.

I tipi di accesso venoso centrale che vengono maggiormente usati sono il port-a-cath e il groshong: vengono sempre comunque posti in sede da un anestesista, senza causare né dolore né disagio.

La somministrazione, a seconda del tipo di trattamento ed a seconda dei farmaci, viene generalmente effettuata in ospedale come pazienti esterni (day hospital), oppure nel corso di una breve degenza.

Per la somministrazione dei farmaci, viene elaborato un “piano di trattamento” che prevede diversi cicli, il cui numero totale dipende dal tipo di tumore, dal tipo di farmaci somministrati e dal modo in cui le cellule tumorali rispondono ai farmaci. Tra un ciclo ed il successivo è previsto un intervallo di qualche settimana per consentire all’organismo di smaltire gli eventuali effetti collaterali del trattamento. Prima di effettuare la chemioterapia è necessario sottoporsi ad esami del sangue, per controllare sia i valori dei gobuli bianchi, emoglobina e piastrine sia la funzionalità epatica e renale. Se il numero di quelle cellule del sangue non fosse sufficiente, il ciclo di chemioterapia verrà rinviato di qualche giorno, in modo di mantenere costante la dose ottimale al fine di avere il massimo dell’efficacia terapeutica. Oggi esistono farmaci in grado di facilitare il rapido recupero dei valori normali di quelle cellule: essi si chiamano fattori di crescita e vengono somministrati dai medici ogni qualvolta si renda necessario.

Effetti collaterali della chemioterapia

La chemioterapia può produrre degli effetti secondari indesiderati, quali la caduta parziale o completa dei capelli, la nausea, il vomito, l’alitosi (sapore cattivo in bocca), la stomatite, la stanchezza, la perdita dell’appetito, il facile affaticamento, la stipsi o talvolta la diarrea. Inoltre, la chemioterapia può determinare la diminuzione dei globuli bianchi, rossi e delle piastrine. Alcuni farmaci impiegati nel trattamento del carcinoma mammario (es. taxani, vinorelbina) possono causare formicolio, sensazione di bruciore, senso di intorpidimento alle mani e ai piedi (neuropatia periferica).

Non tutte le pazienti sottoposte a chemioterapia hanno effetti collaterali: la chemioterapia può causare reazioni diverse da soggetto a soggetto e queste possono anche variare da un ciclo all’altro nello stesso individuo. Comunque l’assenza di effetti collaterali non è correlata alla poca efficacia della terapia. Può giovare ricordare che moltissimi degli effetti collaterali sono assolutamente temporanei e scompaiono gradualmente alla sospensione del trattamento.

Negli ultimi anni è stata data molta importanza alle “terapie di supporto” che permettono di controllare gli effetti collaterali della chemioterapia con farmaci adeguati che migliorano notevolmente la qualità di vita delle pazienti in trattamento.

Tuttavia l’amenorrea (scomparsa del ciclo mestruale) è irreversibile in quasi tutte le pazienti con età superiore a 40 anni.

Per quanto riguarda possibili effetti cancerogeni secondari al trattamento, non esiste alcuna evidenza a favore di un aumento di secondo tumore nelle pazienti sottoposte a chemioterapia adiuvante rispetto a quelle trattate con sola chirurgia.

Quando si effettua la chemioterapia?

Il trattamento chemioterapico può essere attuato:

  1. Prima dell’intervento chirurgico ( chemioterapia primaria)

Il trattamento chemioterapico può essere somministrato prima dell’intervento chirurgico sulla mammella al fine di “ridurre” il tumore e consentire interventi meno demolitivi. La terapia combinata con chemioterapia primaria rappresenta oggi quasi ovunque il trattamento di elezione nelle pazienti con carcinoma mammario localmente avanzato (tumori fissi alla cute o alla parete toracica).

Nelle pazienti con carcinoma mammario operabile, la chemioterapia primaria rappresenta una nuova strategia terapeutica, il cui obiettivo principale è quello di migliorare ulteriormente i risultati terapeutici in termini di sopravvivenza libera da malattia e globale, ottenendo nel medesimo tempo una riduzione del tumore tale da consentire di sostituire talvolta un intervento chirurgico mutilante (mastectomia) con un intervento chirurgico conservativo (quadrantectomia) nelle pazienti in cui la dimensione del tumore mammario rende tecnicamente non eseguibile l’intervento conservativo.

Gli studi condotti presso centri europei ed americani hanno dimostrato che la chemioterapia primaria è in grado di ottenere un notevole aumento di interventi chirurgici conservativi ed una sopravvivenza libera da malattia e globale almeno simile a quella ottenuta con chemioterapia adiuvante.

  1. Dopo l’intervento chirurgico ( chemioterapia adiuvante)

Questo tipo dipo di trattamento viene effettuato quando la lesione tumorale visibile a livello della mammella è stata asportata, ma resta tuttavia il rischio che alcune cellule tumorali possano avere già abbandonato la sede primitiva del tumore mammario ed essere in circolo. La chemioterapia ha appunto lo scopo di distruggere queste eventuali cellule distanti dal focolaio tumorale primitivo e, quindi, di aumentare la percentuale di guarigione.

La terapia adiuvante del carcinoma mammario radicalmente operato può essere considerato uno dei maggiori successi in oncologia negli ultimi trent’anni.  Infatti, nonostante il costante aumento dei casi di questo tumore, la mortalità negli anni novanta è diminuita sensibilmente non soltanto per effetto della diagnosi precoce (attraverso programmi di screening), ma anche per l’efficacia della terapia adiuvante. Una recente metanalisi comprendente 30000 donne arruolate in studi di chemioterapia, pubblicata su Lancet nel 1998 (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group: Polichemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomized trials) ha confermato l’efficacia della chemioterapia adiuvante, evidenziando che:

  • la polichemioterapia (impiego di più farmaci ) riduce il rischio annuale di morte del 27% nelle pazienti con meno di 50 anni e dell’11% in quelle di età superiore ai 50;
  • prolungare la somministrazione della chemioterapia per più di sei mesi non aggiunge alcun vantaggio;
  • gli schemi di chemioterapia contenenti antracicline sembrano produrre un ulteriore vantaggio nei confronti dei regimi che non le contengono, vantaggio che può essere quantificato in una riduzione proporzionale annua del 12% per le recidive e dell’11% per la mortalità;
  • i vantaggi della chemioterapia possono considerarsi largamente generalizzabili, in quanto sostanzialmente indipendenti dallo stato menopausale (pre o postmenopausa), dall’età (maggiore o minore di 50 anni), dall’interessamento o meno dei linfonodi ascellari e dallo stato dei recettori ormonali (positivi o negativi).
  1. Tumore avanzato (metastasi a distanza)

I farmaci chemioterapici vengono impiegati per controllare l’evoluzione del tumore e, quindi, per migliorare la qualità della vita della paziente.


RADIOTERAPIA

Come per molte altre neoplasie, anche nel carcinoma della mammella la radioterapia gioca un ruolo fondamentale, grazie ai grandi  progressi della scienza e della tecnologia compiuti negli ultimi 20 anni. 

La terapia del carcinoma della mammella ha subito negli anni una evoluzione. Il miglioramento del livello culturale della popolazione, l’impatto delle diverse campagne informative e il diffondersi di mammografia ed ecografia mammaria hanno fatto sì che gran parte dei tumori della mammella venga diagnosticata precocemente.  La mastectomia radicale è oggi applicata solo in alcuni casi di tumore di grosse dimensioni o comunque localmente avanzato. Il trattamento conservativo, chirurgico e radiante  è considerato attualmente quello più appropriato nelle fasi precoci della malattia tumorale della mammella nonché adeguata alternativa terapeutica alla mastectomia radicale sia in termini di controllo locale di malattia che di risultati estetici. La radioterapia consiste nell’uso di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali, cercando al tempo stesso di danneggiare il meno possibile le cellule normali. 

Lo scopo principale della radioterapia sulla mammella è quello della sterilizzazione di quei  microscopici focolai tumorali eventualmente presenti nella ghiandola mammaria residua, che possono essere sede di localizzazioni neoplastiche occulte sub-cliniche; tutto ciò al fine di ridurre le recidive locoregionali di malattia, ossia le riprese tumorali nella sede di intervento e nei distretti viciniori. 

Il tasso di recidive intra-mammarie è di solito inferiore al 10% nelle pazienti sottoposte a irradiazione, contro il  20-40% di quelle non sottoposte a tale trattamento.

INDICAZIONI al trattamento radioterapico della mammella

  • Radioterapia dopo chirurgia conservativa: è l’indicazione elettiva. I risultati consolidati di numerosi studi eseguiti hanno confermato l’importanza della Radioterapia sulla mammella residua nel controllo locale della malattia.
  • Radioterapia nel trattamento delle recidive locoregionali:  generalmente noduli tumorali cutanei e sottocutanei della mammella o della parete toracica, sequele di un pregresso carcinoma mammario.
  • Radioterapia nel trattamento della malattia metastatica: a scopo palliativo, per il controllo del dolore, nella malattia metastatica dell’osso e dell’encefalo.
  • Radioterapia dopo mastectomia: unicamente nei casi di carcinoma localmente avanzato con evidente rischio di ricaduta cutanea o sottocutanea, 
  • Radioterapia esclusiva: in pochi casi selezionati;  la discussa indicazione rimane solo nei T0 e nella malattia di Paget.

COME SI SVOLGE il trattamento radioterapico

Le sedute, con trattamento ambulatoriale,  hanno inizio generalmente qualche settimana dopo l’intervento chirurgico e si concludono nell’arco di 30-40 giorni, ogni giorno per cinque giorni alla settimana. 

Vengono impiegate radiazioni ionizzanti ad alta energia (generalmente fotoni gamma – telecobaltoterapia – o fotoni X), indirizzate con precisione verso la parte malata, al fine di distruggere le cellule tumorali e di risparmiare il più possibile i tessuti sani circostanti.
Allo scopo di ridurre gli effetti collaterali della terapia radiante, la dose totale di radiazioni viene normalmente suddivisa in dosi piu’ basse o ‘frazioni’ che costituiscono nell’insieme il ciclo completo di trattamento.

Ad una prima visita di impostazione terapeutica, in cui si svolge l’inquadramento clinico della paziente, segue la localizzazione del volume bersaglio mediante simulazione con apparecchio TAC, per ottenere informazioni sull’anatomia del paziente e sulla sede ed estensione del tumore. Si passa poi all’elaborazione del piano di cura computerizzato, che viene verificato sulla paziente, e si giunge infine all’inizio della vera e propria radioterapia.  

Durante la procedura, che durerà solo qualche minuto ed è assolutamente indolore, la paziente dovrà rimanere immobile sul lettino dell’apparecchiatura, fino a che la sessione di trattamento non sarà terminata.

L’accertamento del volume-bersaglio, dei campi di irradiazione, della dose e della sua distribuzione nel tempo sono momenti critici sia per quanto riguarda l’efficacia del trattamento in termini di distruzione tumorale e quindi di guarigione, sia per l’eventuale insorgenza di effetti collaterali e di sequele.

EFFETTI COLLATERALI della radioterapia

La radioterapia della mammella può causare a volte effetti collaterali quali arrossamento e ‘trasudazione’ della cute , nausea e spossatezza. Questi sintomi comunque tenderanno a scomparire gradualmente una volta concluso il ciclo di trattamento; talvolta la sensazione di spossatezza può persistere per qualche mese.

L’effetto secondario più importante, sempre transitorio, è costituito dalla dermatite da raggi (la zona interessata apparirà rossa e dolente come una scottatura; talvolta si associa prurito) che può insorgere dopo 3-4 settimane di trattamento sia sulla mammella residua, in caso di intervento chirurgico conservativo, che sulla parete toracica, in caso di mastectomia totale. Sarà opportuno applicare in questi casi opportune misure profilattiche, quali evitare esposizioni al sole o lampade, evitare detergenti aggressivi, evitare profumi alcolici, evitare indumenti stretti.

Dopo un intervento di quadrantectomia o di resezione segmentaria, la radioterapia potrebbe far sembrare la mammella più soda, per effetto dell’accumulo di liquidi nel tessuto sottocutaneo e nella cute.

Gli esiti tardivi del trattamento radiante sulla mammella sono rappresentati essenzialmente da una iperpigmentazione cutanea associata talvolta a teleangectasie in alcune zone: ciò significa che l’irradiazione può anche lasciare piccole macchie rosse sulla cute, dovute alla rottura di qualche capillare. Per molte donne, tuttavia, l’aspetto estetico della mammella è soddisfacente.


ORMONOTERAPIA

Che cos’è l’ormonoterapia o terapia ormonale

Storicamente la terapia ormonale inizia nel 1896, quando Beatson praticò, per la prima volta, l’ovariectomia per il trattamento di pazienti con tumore della mammella. Dopo oltre cento anni, oggi le conoscenze scientifiche sul ruolo degli ormoni sessuali si sono notevolmente perfezionate: tuttavia, il razionale è rimasto immodificato poiché si ritiene che gli estrogeni siano coinvolti nell’insorgenza e nello sviluppo di almeno un terzo dei tumori mammari e che pertanto la loro soppressione possa essere un trattamento efficace.

Il meccanismo di azione dei diversi farmaci impiegati nella terapia ormonale consiste, quindi, nell’interferenza con l’attività degli estrogeni. Nel momento in cui le cellule tumorali richiedono gli estrogeni per la propria proliferazione, l’approccio più semplice per impedire loro di svilupparsi è quello di privarle di tali sostanze. I meccanismi  fondamentali utilizzabili sono due: 

  1. impedire alla cellula tumorale di utilizzare gli estrogeni prodotti (antiestrogeni)
  2. inibire la produzione degli estrogeni (inibitori dell’aromatasi).

Il meccanismo di azione di entrambe le classi è perciò molto semplice. Gli antiestrogeni impediscono che gli estrogeni, entrati nelle cellule tumorali, possano essere utilizzati. Gli inibitori dell’aromatasi, invece, impediscono la formazione degli estrogeni a partire dagli androgeni nei tessuti periferici e, pertanto, la cellula tumorale non è rifornita di queste sostanze (trovano indicazione nella donna in postmenopausa, quando l’attività ovarica è fisiologicamente interrotta).

L’espressione del recettore per gli estrogeni nel tumore è un importante criterio per la scelta della terapia ormonale:  infatti, è statoampiamente dimostrato che, più elevato è il contenuto di recettori nel tumore, maggiori sono le probabilità di un effetto terapeutico.

Il tamoxifene, farmaco di riferimento per la terapia ormonale del tumore della mammella da oltre 20 anni, è oggi l’antiestrogeno di prima scelta e viene assunto giornalmente da milioni di donne.

La letteratura sul tamoxifene è vastissima ed il farmaco è stato ampiamente utilizzato sia nella malattia avanzata sia come trattamento adiuvante (dopo l’intervento chirurgico). Più recentemente ne è stato valutato l’impiego anche nella prevenzione del tumore della mammella.

Una recente metanalisi comprendente 37000 donne operate per tumore della mammella, arruolate in studi con il tamoxifene (Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Lancet,352:930-942,1998), ha dimostrato che tale farmaco, somministrato per 5 anni dopo l’intervento chirurgico, è efficace nel migliorare sia la sopravvivenza libera da malattia sia la sopravvivenza globale, riducendo il rischio annuale di morte del 28% nelle pazienti con tumore positivo per il recettore estrogenico.

Inoltre, è stato rilevato che, nelle pazienti trattate per 5 anni, diminuisce significativamente l’incidenza di tumore mammario controlaterale: tale effetto è apparso indipendente dall’età e dallo stato recettoriale.

Un aspetto importante della terapia adiuvante con tamoxifene riguarda gli effetti collaterali. Infatti, il tamoxifene produce raramente nausea e vampate di calore e solo occasionalmente è stata osservata una diminuzione dei globuli bianchi e delle piastrine o un aumento di tromboflebiti. Nelle donne trattate con tamoxifene i decessi attribuiti  ad epatoma  sono stati in numero minore rispetto ai controlli. Un’interessante osservazione sugli effetti collaterali del tamoxifene riguarda la riduzione di circa il 20% del livello plasmatici del colesterolo-LDL, con una riduzione del 15% dei decessi per coronaropatie.

Tuttavia, la sua somministrazione prolungata potrebbe causare un’aumentata incidenza di carcinomi dell’endometrio: è stato stimato che il rischio relativo di sviluppare tale tumore dopo tamoxifene è 2,2 ÷ 2,3 volte superiore al tasso di incidenza, specifico per età della popolazione generale.  In linea generale, si ritiene perciò che un prolungato trattamento con tamoxifene comporti effettivamente un aumento del rischio di carcinoma dell’endometrio. Questo rischio, peraltro, non dovrebbe essere sopravalutato, non modificando infatti il rapporto rischio/beneficio di questa terapia che si colloca, secondo recenti studi, sull’1,18% contro lo 0,39% dei controlli. Si deve, inoltre, tenere presente che recenti ricerche  avrebbero dimostrato che l’associazione tra tamoxifene e carcinoma dell’endometrio dipende soprattutto da fattori predisponenti della paziente.

Infine, sono state raramente osservate complicanze oculari consistenti in alterazioni retiniche, che non hanno compromesso l’acuità visiva bensì soltanto la discriminazione dei colori: l’incidenza di queste alterazioni si colloca intorno allo 0,9%.

Gli inibitori dell’aromatasi (formestane, anastrozolo, letrozolo, exemestane) sono farmaci attivi nella malattia avanzata. Il loro ruolo nel trattamento adiuvante è attualmente oggetto di studi.